Pendaftaran Anggota Baru ADI

Pendaftaran Anggota Baru ADI

DATA PRIBADI

N.I.K
Nama Lengkap
Gelar Akademik
Tempat Lahir
Tanggal Lahir / / Pick a date.
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat Rumah
Kota
Propinsi Kode Pos
Telepon
Ponsel
Email

DATA PERGURUAN TINGGI

Nama Perguruan Tinggi
Alamat
Kota
Propinsi Kode Pos
Telepon
Email
Bersedia menerima informasi/undangan ADI : Bersedia Tidak Bersedia
Apabila bersedia dikirimkan ke : Rumah Kantor

PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN

Jenjang StudiNama SekolahJurusanTahun Lulus
Strata 1
Strata 2
Strata 3
NoSertifikasiPenyelenggara/IntitusiTahun
1.
2.

PENGALAMAN PROFESIONAL

Tahun s.d
Perusahaan
Alamat/Kota
Jabatan/Tugas

Tahun s.d
Perusahaan
Alamat/Kota
Jabatan/Tugas

JENIS IURAN KEANGGOTAAN

Biaya AdministrasiRp
Iuran TahunanRp
Sumbangan Sukarela
(Keanggotaan)
Rp
Total dibayarRp

CARA PEMBAYARAN

Transfer via BANK BNI Cabang Melawai Raya No. Rek. 1221-055-63
Secara Tunai, disetorkan langsung kepada Kepala Kesekretariatan MPP ADI
Secara Kolektif diserahkan kepada Pimpinan Wilayah atau Koordinator cabang Perguruan Tinggi

DOKUMEN PENDUKUNG

Foto
File type: JPG
Ukuran File Maks 100 Kb
Ijazah Terakhir
File type: PDF
KTP
File type: JPG

SYARAT DAN KETENTUAN

Dosen yang mendaftar sudah mempunyai pangkat akademik dan mempunyai NIDN
Dosen tetap Perguruan Tinggi dan aktif mengirimkan tulisan untuk Jurnal dan Majalah Lecturer ADI

Dengan ini saya menyatakan data di atas diisi dengan sebenar-benarnya, dan akan mematuhi peraturan Keanggotaan Asosiasi Dosen Indonesia